一、基本信息

活动主题：膜性肾病的中西医结合规范化诊疗

活动形式：理论授课+病例讨论+教学查房

活动时间：2024 年 12 月 12 日 9:00—10:30

活动地点：肾病二科病房

主讲人：陈志强教授

参加人员：肾内科住院医师、规培学员、中西医结合专业研究生、实习生共10人

教学目的：掌握膜性肾病的临床识别与病情评估思路，理解中医辨证中“脾肾气虚，湿浊瘀毒阻滞肾络，精微外泄”的病机特点，熟悉“益气固肾、化湿泄浊、解毒通络”的辨证治疗原则，强化辨病与辨证结合、动态监测和长期管理的临床诊疗思维。

二、理论授课环节

（一）西医诊疗框架回顾

主治医师首先结合病例简要梳理了膜性肾病的临床诊疗要点。围绕原医案中的病史、尿检、肾功能、影像学及相关专科检查资料，引导学员分析疾病诊断、病情阶段及需要动态观察的关键指标。陈志强教授强调，临床评估不能依赖单一指标，应结合患者症状变化、实验室检查和影像学资料进行综合判断，并重视长期肾脏保护。

（二）中医病因病机与辨证分型

陈志强教授系统讲解了膜性肾病的中医认识。结合原医案及患者症状、舌脉与检查结果，重点分析疾病过程中脾肾、湿浊、瘀阻等病机变化。本案辨证属脾肾气虚，湿浊瘀毒阻滞肾络，精微外泄。辨证时应注意主症、兼症、舌象、脉象之间的相互印证，并结合病程把握本虚与标实的关系。

（三）中西医结合治疗思路

陈志强教授重点讲解了本案的中西医结合治疗思路。治疗宜益气固肾、化湿泄浊、解毒通络。方中黄芪、党参、白术益气健脾；山药、芡实、金樱子固摄精微；土茯苓、六月雪、白花蛇舌草清利湿浊解毒；丹参、地龙、僵蚕活血通络、软坚散结；泽泻、车前子利水消肿。在中医辨证施治的同时，西医管理应结合原发病及肾脏损害特点，动态评估尿检、肾功能、电解质、血压及相关专科指标，并根据病情变化调整长期管理方案。

互动提问：授课中，陈志强教授向学员提问：“本案患者为什么辨证为脾肾气虚，湿浊瘀毒阻滞肾络，精微外泄？从主症、兼症、舌象和脉象中分别可以找到哪些依据？”学员结合病例回答后，陈志强教授点评并补充：辨证应将四诊信息与客观检查相互印证，同时注意本虚与标实、局部与整体之间的关系。

三、病例讨论环节

病例汇报

住院医师汇报了一例典型病例：男子陈某，58岁。既往肾穿刺病理提示膜性肾病，长期尿蛋白偏高，曾予免疫调节及降蛋白治疗。半年余前体检或复查发现相关指标异常，未能规律随访。近半个月因小便泡沫增多、下肢水肿反复就诊，遂于当地医院检查，尿常规及相关化验示：尿蛋白（+++），24小时尿蛋白定量3.86g，血白蛋白28g/L，血肌酐102μmol/L，抗PLA2R抗体阳性。泌尿系彩超示：双肾大小形态尚可，实质回声稍增强。西医诊断考虑为膜性肾病，肾病综合征倾向。患者为求中西医结合治疗，就诊于我院门诊，现主症：小便泡沫多，眼睑及下肢浮肿，乏力气短，胸闷，腰酸，纳眠一般，大便偏溏，兼见神疲乏力，腰膝酸软，口黏不渴，纳眠一般，大便偏溏，小便泡沫较多。舌质淡暗，苔白腻，脉沉细兼滑。

讨论要点

病证结合的诊断思路：引导学员从“辨病”与“辨证”两个维度分析。西医层面，结合既往病史、尿检、肾功能、影像学及原医案相关资料明确膜性肾病的诊断与病情特点；中医层面，则根据患者主症、兼症及舌脉综合判断。结合原医案，本案辨证属脾肾气虚，湿浊瘀毒阻滞肾络，精微外泄。陈志强教授强调，应将客观指标与四诊信息相互印证，形成病证结合的诊断思路。

治法与方药分析：学员围绕“益气固肾、化湿泄浊、解毒通络”的治疗原则展开讨论。方中黄芪、党参、白术益气健脾；山药、芡实、金樱子固摄精微；土茯苓、六月雪、白花蛇舌草清利湿浊解毒；丹参、地龙、僵蚕活血通络、软坚散结；泽泻、车前子利水消肿。陈志强教授指出，方药配伍应紧扣原医案辨证，兼顾本虚与标实，并根据患者症状、舌脉及相关检查变化进行动态加减。

中西医协同的要点与注意事项：有学员提出：“本案长期管理中，哪些指标最值得持续关注？中医证候变化与西医指标变化应如何结合判断？”陈志强教授结合原医案指出，应动态观察尿蛋白、尿隐血、血肌酐、估算肾小球滤过率、电解质及血压等指标，并结合疾病特点关注相关专科指标，同时结合症状、二便及舌脉变化进行综合评估。本案调治重点在于降低尿蛋白水平，改善水肿与低蛋白状态，减少复发并保护肾功能，并重视饮食、作息、感染预防及用药安全。

四、教学查房环节

陈志强教授带领学员围绕上述膜性肾病患者进行教学查房。住院医师进行病历汇报，重点介绍患者既往病史、近期主要症状及相关诊疗经过，并汇报尿检、肾功能、影像学及原医案涉及的相关检查结果。

在查房过程中，陈志强教授引导学员将西医病情评估与中医四诊信息相结合：一方面关注尿检、肾功能、电解质、血压及疾病相关指标；另一方面详细采集患者主要症状、饮食、睡眠及二便等情况，并结合舌脉分析“脾肾气虚，湿浊瘀毒阻滞肾络，精微外泄”的病机特点。

查房过程中，陈志强教授设置问题讨论：“本案哪些临床资料支持膜性肾病的诊断与病情判断？”“为什么治疗不能只关注单一实验室指标？”“‘益气固肾、化湿泄浊、解毒通络’这一治法分别对应本案哪些病机？”学员结合病例资料进行回答。陈志强教授点评指出，肾脏疾病的评估应综合病史、肾功能、尿检、血压、影像学及临床症状；中医治疗则应坚持辨病与辨证结合。

查房结束后，陈志强教授对学员的病例分析进行了点评，并布置课后学习任务：结合本案整理膜性肾病长期随访中需要动态观察的指标，思考如何在随访过程中根据症状、舌脉及实验室指标变化动态调整辨证思路，并进一步理解整体调节、标本兼顾、长期随访的临证特点。

五、活动总结

本次教学活动以中西医结合为核心理念，通过理论授课、病例讨论与教学查房相结合的方式，使学员围绕一例膜性肾病病例，系统梳理了西医病情评估、中医病因病机、辨证治法及长期管理要点。活动重点强化了“脾肾气虚，湿浊瘀毒阻滞肾络，精微外泄”的辨证思路以及“益气固肾、化湿泄浊、解毒通络”的治疗原则。通过问题讨论，学员进一步认识到肾病诊疗不能仅依赖单一指标，而应将客观检查与症状、舌脉等信息结合，体现辨病与辨证结合、标本兼顾和长期随访的临床思维。

记录日期：2024 年 12 月 12 日