一、病史资料

1、一般信息

姓名：付某　性别：男　年龄：66岁

2、病史

主诉：反复脐周隐痛1年，加重2天

现病史：患者1年前因饮食不慎出现脐周隐痛，伴大便溏稀，服中药治疗后好转。后脐周隐痛时有发作，曾查胃肠镜未见明显异常。近2日患者不慎受凉，脐周隐痛复发，大便稀溏，欲进一步治疗而来诊。

脐周隐痛，得温则减，腰酸乏力，纳食一般，食后腹胀，夜寐可，小便可，大便稀溏，日3～4次。查其舌淡胖，苔薄白，脉沉细弱。

既往史：体健。

三、中西医诊断与诊断依据

1、中医诊断：腹痛。

中焦虚寒，脾肾阳虚

辨证要点：患者老年男性，年已花甲，素体虚弱，平素畏寒，脾肾两虚，脾阳不足导致中焦气机瘀滞，升降失司，故腹痛便溏。患者舌淡胖，苔薄白，脉沉细弱俱为中焦虚寒，脾肾阳虚之象。

治则治法：补益脾肾，温中扶阳。

2、西医诊断：腹痛

四、干预措施

初诊：附子理中汤合小建中汤加减。

熟附子（先煎）10g，党参20g，炒白术15g，炮姜10g，炙甘草10g，桂枝10g，炒白芍20g，荜茇6g，砂仁（后下）6g，木香10g，炒麦芽15g。

7剂，每日1剂，水煎2次取400mL，分2次温服。

医嘱：忌冷凉辛辣油腻等食物，避风寒，调畅情志，规律作息。

二诊：患者服药后腹痛明显减轻，乏力改善，仍时有腰酸便溏，上方白芍减为15g加骨碎补15g温补脾肾壮腰膝，继服7剂。

三诊：患者服药后腹痛缓解，诸症近愈，继服上方14剂巩固，后以附子理中丸巩固善后。

五、临证体会

腹痛原因复杂，西医有功能性和器质性之不同，本病例腹痛隐隐，胃肠镜未见异常，属于功能性腹痛，从中医看，腹痛病因多分为虚实两类，本患者年老体弱，平素畏寒，属脾肾阳虚之虚证；除腹痛症状外，患者还表现大便稀溏。《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄，……湿胜则濡泄。”故本病病位在脾与小肠。治疗当以温阳为主，当服四逆辈。

此患者证见脐周隐痛，得温则减，腰酸乏力，食后腹胀，大便稀溏，舌淡胖，苔薄白，脉沉细弱，属中焦虚寒，脾肾阳虚之证，故治疗采用补益脾肾，温中扶阳为法，选用附子理中汤合小建中汤加减治疗。方用附子理中汤，温运脾阳；小建中汤温运中焦，方中含芍药甘草汤可缓急止痛；加木香、砂仁、荜茇温中理气；炒麦芽助消导。患者体质虚寒，故症状缓解后仍需要检查温补脾肾，同时注意防寒保暖，坚持健康的饮食习惯，提高体质水平，否则病情仍容易反复。