一、病史资料

1、一般信息

姓名：王某　性别：女　年龄：43岁

2、病史

主诉：头痛、头昏反复发作2年，加重1周

现病史：患者2年前无明显诱因出现头痛头昏，发作时可伴眩晕头胀，每因情绪波动或劳累而诱发，曾就诊当地医院行头颅核磁共振等检查示未见异常，经中西药物治疗，病情时轻时重，始终不愈。近1周患者头痛头昏较前加重，欲中医治疗而来诊。

头痛头胀，头沉如束，目不欲睁，泛泛欲呕，胸闷脘闷，四肢不温，心烦难寐，急躁易怒，口干不苦，月经可，小便可，大便偏溏。查其舌质暗胖，苔白腻，脉弦滑。

既往史：体健。

三、中西医诊断与诊断依据

1、中医诊断：头痛。

脾虚湿盛，痰浊上逆

辨证要点：患者中年女性，禀赋不足，加之平素饮食不节，肝气郁滞，渐致脾胃亏虚，痰湿内生，痰湿浊阴郁久化热，加之肝郁气滞，导致浊阴上逆，清阳不升，故头痛头胀，胸满欲吐；痰热内扰则心烦难寐。患者舌质暗胖，苔白腻，脉弦滑俱为脾虚湿盛，痰浊上逆之象。

治则治法：化痰熄风，健脾祛湿。

2、西医诊断：血管神经性头痛

四、干预措施

初诊：半夏天麻白术汤合二陈汤加减。

清半夏10g，天麻10g，白术30g，茯苓30g，陈皮15g，泽泻20g，川芎15g，菊花20g，僵蚕10g，荷叶10g，蔓荆子10g，白芷10g，生姜15g。

7剂，每日1剂，水煎2次取400mL，分2次温服。

医嘱：忌冷凉辛辣油腻等食物，避风寒，调畅情志，规律作息。

二诊（2023年7月25日）：患者服药后头痛大减，诸症改善，脘闷欲呕好转。仍寐差心烦，上方加合欢花15g以疏肝理气安神，继服7剂。

三诊（2023年8月2日）：患者服药后头痛缓解，诸症大减，精神转佳。上方去白芷、菊花继服14剂巩固。随访病情无复发。

五、临证体会

血管神经性头痛多由精神紧张、生气引起，主要表现为持续性的头部闷痛、压迫感、沉重感，有的患者自诉为头部有“紧箍”感。大部分患者为两侧头痛，多为两颞侧、后枕部及头顶部或全头部。目前西医治疗效果不佳。头痛在中医可分为外感头痛和内伤头痛。外感头痛如风寒头痛、风热头痛、风湿头痛、太阳头痛、少阳头痛等；内伤头痛如气虚血虚头痛、痰浊头痛、肝郁头痛、肝阳头痛、肾虚头痛、食郁头痛、偏头痛、真头痛等等。其治疗当依据病机辨证施治，其中风药、活血通络药常为必用之药。

本例患者中年女性，禀赋不足，加之平素饮食不节，肝气郁滞，渐致脾胃亏虚，痰湿内生，痰湿浊阴郁久化热，加之肝郁气滞，导致浊阴上逆，清阳不升，故导致头痛，证见头痛头胀，头沉如束，目不欲睁，泛泛欲呕，胸闷脘闷，四肢不温，心烦难寐，急躁易怒，舌质暗胖，苔白腻，脉弦滑，属脾虚湿盛，痰浊上逆之证，故治疗采用化痰熄风，健脾祛湿为法，选用半夏天麻白术汤合二陈汤加减治疗，方中二陈汤加泽泻化痰饮、降浊逆、调气滞、止呕吐；天麻、僵蚕熄风镇痉、消风化痰，头痛眩晕，虚风内动，非天麻不能定；川芎活血通络止痛；蔓荆、菊花、白芷疏散风热、清利头目；荷叶升清阳；生姜化湿浊、和中止呕。全方可使痰湿化、浊阴降、清阳升、内风熄、胸满除、欲呕止，故首诊即效。本病容易反复，需要坚持调理体质状态，保持良好的生活习惯，可减少其复发。