一、病史资料

1、一般信息

姓名：薛某　性别：男　年龄：59岁

2、病史

主诉：反复腰痛6年，加重1月

现病史：患者6年前因劳累受凉后出现腰痛，腰酸乏力，经休息后腰痛可减轻，遇劳累或拿重物病必加重，曾就诊当地医院行腰椎CT检查示腰椎病，予以口服止痛药等治疗，病情时轻时重。近1月患者腰痛较前加重，服用止痛药效果不佳，欲中医治疗而来诊。

腰痛腰酸，痛甚如折，伸转不利，得温则舒，倦怠乏力，平素畏寒，胃纳一般，夜寐可，小便可，大便溏。查其面色萎黄，舌暗胖齿痕，苔白水滑，脉沉细尺弱。

既往史：体健。

三、中西医诊断与诊断依据

1、中医诊断：腰痛。

脾肾两虚，寒湿阻络

辨证要点：患者老年男性，年老体衰，阳气日衰，脾肾两虚，加之劳累受寒，寒湿之邪，停滞于肾之外府导致腰痛。患者面色萎黄，舌暗胖齿痕，苔白水滑，脉沉细尺弱俱为脾肾两虚，寒湿阻络之象。

治则治法：温补脾肾，祛寒除湿。

2、西医诊断：腰痛 腰椎病

四、干预措施

初诊：肾着汤合附子汤加减。

熟附子6g，党参20g，白术30g，茯苓30g，干姜15g，炙甘草10g，细辛3g，续断15g，桑寄生15g，杜仲15g，狗脊20g。

7剂，每日1剂，水煎2次取400mL，分2次温服。

医嘱：忌冷凉辛辣油腻等食物，避风寒，注意休息。

二诊（2024年6月20日）：患者服药后腰痛大减，乏力改善，仍便溏，上方加补骨脂10g继服14剂。

三诊（2024年7月04日）：患者服药后腰痛缓解，余症大减，继服上方14剂巩固，后服用右归丸巩固善后。

五、临证体会

腰痛病因复杂，《医学心悟》说：“腰痛有风，有寒，有湿，有热，有瘀血，有气滞，有痰饮，皆标也，肾虚其本也，分标本而治。” 腰为肾之府，故腰痛当责之肾，虽未必皆由肾亏，但临证发现因肾虚而外邪客之者亦不少，临床当根据患者病机灵活处方。

本例患者老年男性，年老体衰，阳气日衰，脾肾两虚，加之劳累受寒，寒湿之邪，停滞于肾之外府导致腰痛，证见腰痛腰酸，痛甚如折，伸转不利，得温则舒，倦怠乏力，大便溏，舌暗胖齿痕，苔白水滑，脉沉细尺弱，属脾肾两虚，寒湿阻络之证，故治疗采用温补脾肾，祛寒除湿为法，选用肾着汤合附子汤加减治疗，肾着汤见于《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘草干姜茯苓白术汤主之”。附子汤见于《伤寒论》305条：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”。肾着汤以干姜取其辛热之性，温中祛寒，以茯苓淡渗利湿，白术健脾燥湿，甘草补中气、调诸药；附子汤中炮附子补火助阳、散寒止痛，加细辛散寒通络止痛，党参补益中气，茯苓、白术健脾化湿；共奏祛寒除湿之功；另加桑寄生、杜仲、狗脊补肾壮腰膝。诸药合用，既可温补脾肾治其本，又能壮腰止痛以治其标，故收效颇佳。